術(shù)后譫妄是一種急性器質(zhì)性腦綜合征,，常見于老年患者的大腦額葉病變術(shù)后,，也可由其他手術(shù)引發(fā)。該癥狀通常在手術(shù)后最初3-5天內(nèi)出現(xiàn)，表現(xiàn)為意識內(nèi)容清晰度降低、覺醒-睡眠周期紊亂,、精神運動行為障礙，以及幻想,、躁動和焦慮不安等癥狀,。術(shù)后譫妄的發(fā)生率較高，根據(jù)不同人群和手術(shù)類型,，這一比例可達(dá)10%～60%,。了解術(shù)后譫妄和幻覺的產(chǎn)生原因、治療方法和用藥選擇,，對于患者的恢復(fù)和預(yù)后具有重要意義,。

一、病因與風(fēng)險因素

術(shù)后譫妄的發(fā)生與多種因素相關(guān),，包括患者的易感因素,、心理因素、誘發(fā)因素,、麻醉藥物及機體應(yīng)激等。老年患者的生理儲備能力低下,、疾病負(fù)擔(dān)較重,、腦部結(jié)構(gòu)和功能的退化，使其更易發(fā)生術(shù)后譫妄,。此外,，術(shù)前未得到很好控制的血糖、高血壓,、既往認(rèn)知功能障礙及譫妄病史,、酗酒史、神經(jīng)系統(tǒng)疾病史（如老年癡呆,、抑郁癥）,、視覺損害,、營養(yǎng)不良、長期睡眠障礙等,，均為術(shù)后譫妄的易感因素,。

手術(shù)恐懼、焦慮引起的生物鐘紊亂,、抑郁等情緒狀態(tài),，對疼痛的耐受性低，術(shù)前緊張心理負(fù)擔(dān)過重,，生活無法自理等,，也是發(fā)生術(shù)后譫妄的重要原因。術(shù)后疼痛,、感染,、藥物影響（如抗膽堿能類和吩噻嗪類藥物）、睡眠剝奪等應(yīng)激狀態(tài),，也可能導(dǎo)致術(shù)后譫妄的發(fā)生,。

二、臨床表現(xiàn)

術(shù)后譫妄主要表現(xiàn)為廣泛的認(rèn)知功能障礙,、意識警覺性下降,、注意力和行為障礙、感知和情感障礙及認(rèn)知功能障礙,、波動性病程并存睡眠-覺醒周期障礙,、情緒障礙以及記憶受損等?；颊呖赡艹霈F(xiàn)定向障礙,，即對時間、地點和他人身份的不確定,；全面的注意力失調(diào),，表現(xiàn)為過度活躍、吵鬧和易激惹,，或行動受到抑制,；思維緩慢和混亂，表現(xiàn)出一過性的牽連觀念和妄想,，敘述可能欠缺條理,；晝輕夜重，夜間保持清醒,，白天陷入昏睡,；短時記憶和回憶障礙，甚至可能出現(xiàn)順行性或逆行性遺忘,。

三,、治療措施

術(shù)后譫妄的治療目的是快速緩解臨床癥狀,，爭取最好的長期預(yù)后。主要治療措施包括非藥物治療和藥物治療,。

1.非藥物治療,。非藥物治療適用于躁動型的譫妄患者，重要的是發(fā)現(xiàn)并明確譫妄患者的發(fā)病因素,，如疼痛,、睡眠剝奪或睡眠節(jié)律破壞、營養(yǎng)不良或感官障礙,、感染等,。根據(jù)患者的精神狀態(tài)來改善其周圍環(huán)境，包括減少噪聲,、維持晝夜節(jié)律,、早期讓患者下床活動以及進(jìn)行營養(yǎng)支持。如可以正常進(jìn)食時,，可適當(dāng)多攝入牛奶,、牛肉等有營養(yǎng)的食物。同時,，加強家人陪護,，白天和患者多說話、安慰,，晚間保持充足的休息睡眠,。

2.藥物治療。藥物治療主要應(yīng)用于控制危險性躁動,、運動過多或有不適宜行為的患者,。可遵醫(yī)囑使用第一代抗精神類藥物,，如口服氟哌啶醇片,，或在醫(yī)生指導(dǎo)下使用第二代精神類藥物，如奧氮平片進(jìn)行治療,。對于譫妄嚴(yán)重的患者,，可采取一些抗精神疾病類藥物，如氯氮平,、奧氮平等藥物鎮(zhèn)靜處理，加上營養(yǎng)神經(jīng)的藥物,，如胞磷膽堿,、依達(dá)拉奉、神經(jīng)節(jié)苷脂,、甲鈷胺等,，營養(yǎng)神經(jīng)細(xì)胞,、清除自由基等，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞修復(fù),。

3.具體藥物治療方案包括,。（1）氟哌啶醇。2-6mg/d,，或從小劑量開始,，在短期內(nèi)規(guī)則用藥。（2）苯二氮卓類藥物,。如安定2.5-5mg,，2-3次/d；阿普唑嗆0.4-0.8mg/次,，每日3次,，直至癥狀消退。（3）三環(huán)類抗抑郁藥,。常用丙咪嗪50-100mg/d,，阿密替林50-100mg/d，對緩解抑郁癥狀有良好的療效,。

在使用藥物治療時,，需根據(jù)患者的具體情況和醫(yī)生的建議，選擇合適的藥物和劑量,，并定期隨訪,，及時反饋藥物的效果，從而靈活調(diào)整用藥,。

四,、心理治療與生活護理

除了藥物治療外，心理治療和生活護理也是術(shù)后譫妄治療的重要組成部分,?；颊呖梢栽卺t(yī)生的指導(dǎo)下，通過認(rèn)知行為療法,、心理動力療法等心理治療方式來改善癥狀,。治療期間，患者需要保持規(guī)律的作息,，避免熬夜,，同時保持心情愉悅，避免過度緊張,、焦慮,。飲食上建議以清淡易消化的食物為主，避免進(jìn)食辛辣,、油膩的食物,，如辣椒,、肥肉等，以免影響治療效果,。

總之,，術(shù)后譫妄和幻覺是老年患者手術(shù)后的常見并發(fā)癥，對患者的恢復(fù)和長期健康狀況造成嚴(yán)重影響,。了解術(shù)后譫妄和幻覺的產(chǎn)生原因,，有針對性地預(yù)防、診斷和治療,，對于改善老年患者手術(shù)預(yù)后具有重要意義,。非藥物治療和藥物治療的綜合應(yīng)用，加上心理治療和生活護理的支持,，可以有效緩解術(shù)后譫妄和幻覺的癥狀,，促進(jìn)患者的早日康復(fù)。在治療過程中,，家屬和醫(yī)護人員的配合與關(guān)愛,，也是患者康復(fù)不可或缺的重要力量。

羅麗紅 桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院